A segunda turma do Supremo Tribunal Federal (STF) isentou uma paciente diagnosticada com AME (Atrofia Muscular Espinhal) da obrigação de ressarcir o plano de saúde pelo valor do medicamento de alto custo usado no tratamento de sua rara doença.

De acordo com a Corte, os beneficiários de plano de saúde não têm a obrigação de restituir produtos e serviços entregues por ordem judicial. Para o STF, as pessoas que recebem de boa-fé verbas destinadas a custear direitos fundamentais de natureza essencial não têm a obrigação de devolver tais valores aos planos de saúde.

No caso dos autos, uma mulher acometida de AME, doença grave e rara que acarreta a perda de células da medula espinhal, levando à degeneração progressiva dos músculos, ingressou com uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada em face da operadora de plano de saúde, objetivando o recebimento dos medicamentos e dos serviços de saúde para o tratamento de sua enfermidade.

O Juízo de primeiro grau acolheu o pedido da beneficiária, condenando a operadora a fornecer os medicamentos e o tratamento médico necessário, tornando definitiva a antecipação de tutela concedida.

Contudo, no Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP), a apelação do plano de saúde foi parcialmente acolhida para restringir a sua obrigação de custear o medicamento a partir do registro do remédio na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA).

Ou seja, em relação ao período anterior ao registro do medicamento na Agência Reguladora, a beneficiária poderia ser cobrada pelos valores despendidos com o remédio.

No julgamento do Recurso Extraordinário (RE) da segurada pelo STF, o relator do processo, ministro Edson Fachin, entendeu que o medicamento e o tratamento necessários para a doença da beneficiária possuem natureza essencial, imprescindíveis para garantir o seu direito à vida e à saúde.

Nesse sentido, de acordo com o ministro Fachin, a natureza essencial dos remédios e serviços de saúde indicados para a segurada, confirmada por laudo médico pericial juntado aos autos, bem como o seu recebimento de boa-fé pela beneficiária do plano, afastam a sua obrigação de restituir tais valores.

Assim, ao restabelecer a sentença de primeiro grau e reformar o acordão do TJ/SP, o ministro Fachin firmou o entendimento de que a segurada tem direito ao custeio do medicamento, inclusive em relação aos valores despendidos com o remédio antes do seu registro no órgão competente.

Isto é, no caso dos autos, o STF entendeu ser descabido exigir da beneficiária do plano de saúde a devolução dos valores despendidos com o remédio em período anterior ao seu registro na ANVISA.

 

Inclusão do medicamento usado para tratamento da AME no rol de coberturas obrigatórias.

Em 2020, a ANVISA autorizou o uso do Zolgensma em crianças portadoras de AME, com até dois anos de idade.

Em dezembro de 2022, o Ministério da Saúde incorporou o remédio ao Sistema Único de Saúde (SUS), ampliando o acesso e a disponibilização do medicamento ao sistema público de saúde.

No começo de 2023, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o Zolgensma, medicamento usado no tratamento da AME tipo 1, em seu rol de medicamentos de cobertura obrigatória.

Com a inclusão, o remédio passou a ser obrigatoriamente custeado pelos planos de saúde para os bebês acometidos da enfermidade, que tenham até 6 meses de idade e que estejam fora do suporte de ventilação mecânica invasiva por mais de 16 horas por dia.

Antes da inclusão pela pasta ao SUS e de sua inserção na lista de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, as famílias com crianças com AME tinham de entrar com ações judiciais para receberem o Zolgensma e dar continuidade ao tratamento.

Os advogados do escritório Edgard Leite Advogados Associados estão à disposição para quaisquer esclarecimentos sobre o assunto.