A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou recentemente a Resolução Normativa nº 585/2023, regulando as alterações na rede assistencial hospitalar no que diz respeito à substituição de entidade hospitalar e ao redimensionamento de rede por redução, conforme previsão do artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

A nova norma busca estabelecer os critérios para que seja feita a substituição da unidade hospitalar (troca de um determinado hospital por outro equivalente) e para o redimensionamento da rede hospitalar, ou seja, nos casos em que há a supressão de estabelecimento hospitalar que leve à redução da rede.

As regras implementadas pelo normativo passam a valer a partir de fevereiro de 2024 e asseguram maior transparência e segurança ao consumidor, evitando que os beneficiários dos planos de saúde sejam prejudicados por alterações nas relações entre as operadoras e os prestadores de serviços de saúde.

Em qualquer um dos casos, seja de substituição de unidade hospitalar, seja de redimensionamento da rede por redução, a operadora deverá:

• Assegurar aos beneficiários a manutenção do acesso aos serviços ou procedimentos definidos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS;
• Garantir uma comunicação efetiva quanto à alteração das entidades hospitalares.

A Resolução da ANS permite à operadora de plano de saúde a substituição da entidade hospitalar excluída por uma unidade equivalente, desde que haja a comunicação aos beneficiários do plano de saúde e à ANS com 30 dias de antecedência sobre a mudança na rede hospitalar da operadora.

A equivalência entre as unidades hospitalares, a substituída e a substituta, é aferida por meio da comparação dos serviços hospitalares e de atendimento de emergência do prestador a ser substituído, utilizados pelos beneficiários nos últimos 12 meses.

Diante dos resultados dessa análise, busca-se substituir a unidade hospitalar excluída por uma entidade hospitalar compatível com as necessidades dos consumidores (art. 7º).

Além disso, a norma exige que o prestador substituto esteja localizado no mesmo município da entidade hospitalar substituída, para assegurar que a população, de fato, não fique sem acesso aos serviços.

O redimensionamento da rede hospitalar por redução é a supressão de um estabelecimento hospitalar da rede de assistência. A sua efetivação deve ser autorizada pela ANS e pode ser motivada por uma das seguintes hipóteses: (i) por interesse da própria operadora de planos de assistência à saúde ou da entidade hospitalar; (ii) por rescisão contratual entre a entidade hospitalar e a operadora intermediária, nos casos de contratação indireta; ou, ainda, (iii) por encerramento das atividades da entidade hospitalar.

É importante mencionar que, além da autorização expressa da ANS e da comunicação efetiva aos consumidores acerca das alterações, o redimensionamento exige que os impactos ocasionados aos beneficiários em decorrência da supressão do estabelecimento estejam dentro dos limites estabelecidos pela ANS.

A esse respeito, aliás, considera-se a ocorrência de impacto quando o redimensionamento envolver entidades hospitalares responsáveis por até 80% das internações na sua região, nos últimos 12 meses, para os planos objetos do redimensionamento (art. 13, §1º).

Nas hipóteses de rescisão contratual ou de encerramento de atividades da entidade hospitalar (hipóteses ii e iii), não se exige, para a autorização do redimensionamento, que a alteração esteja dentro dos limites de impactos definidos pela norma.

Contudo, nestes casos, o redimensionamento será autorizado desde que a motivação do pedido esteja comprovada (art. 13, §5º).

A Resolução ANS 585/2023 prevê, ainda, as regras aplicáveis às hipóteses de exclusão parcial de serviços hospitalares contratados e de serviços de urgência e de emergência (arts. 14 e 15).

Nesses casos, a exclusão parcial desses serviços, quando o redimensionamento ocasionar impacto aos beneficiários assistidos, obrigará as operadoras a providenciar a substituição dos prestadores.

A norma trata, igualmente, das hipóteses de suspensão temporária de atendimento hospitalar, que é a suspensão das atividades de uma entidade hospitalar por um período determinado.

De acordo com o artigo 16 da Resolução, nessas hipóteses a operadora não estará obrigada a solicitar o redimensionamento, tampouco a realizar de comunicação à ANS, desde que a suspensão não ultrapasse 180 dias.

Ainda sobre o dever de comunicar os consumidores, a norma determina que quando o redimensionamento, a substituição ou a exclusão de serviços ocorrerem no município da residência dos consumidores, estes serão informados individualmente a respeito das alterações na rede assistencial hospitalar.

Para tanto, a informação deverá ser individualmente transmitida ao beneficiário impactado por meio de WhatsApp, telefone, E-mail, SMS, ou qualquer outro meio que assegure que o beneficiário tomou conhecimento acerca das alterações ocorridas (art. 21)

Por fim, é importante ressaltar que, no caso de descredenciamento de entidade hospitalar, por redimensionamento por redução ou substituição, ou quando o serviço de urgência for retirado do prestador hospitalar no município de residência do beneficiário ou de contratação do plano, o consumidor terá direito de pedir a portabilidade, em 180 dias da data do descredenciamento, independente do prazo de permanência no produto e da faixa de preço.

A Resolução Normativa ANS nº 585 de 2023 é bastante positiva aos beneficiários de plano de saúde, pois evita que o consumidor seja prejudicado por interrupções nas relações entra as operadoras e os prestadores de serviços hospitalar e de saúde, fato alheio ao seu controle e responsabilidade, e garante o cumprimento adequado do direito à informação preconizado no art. 6º, inciso III, do Código de Defesa do Consumidor.

Os advogados do Escritório Edgard Leite Advogados Associados estão à disposição para quaisquer esclarecimentos sobre o assunto.