Autor: Mario Rossi Barone, advogado integrante de Edgard Leite Advogados Associados.
Ao contratar um plano de assistência à saúde, a intenção do beneficiário é se resguardar de toda e qualquer enfermidade que possa vir a sofrer no decorrer da sua vida. E claro, ele paga o referido plano com o intuito de receber o melhor atendimento disponível até a sua completa cura.
No entanto, é bastante comum ouvir relatos de usuários de planos de saúde a respeito da negativa de atendimento ou da cobertura de determinadas próteses ou materiais especiais utilizados em cirurgias. Trata-se, por exemplo, de casos como negativa de pagamento da prótese chamada stent, que visa ampliar os efeitos da angioplastia por meio da sua colocação no interior das artérias obstruídas por placas de gordura, normalizando, assim, o fluxo sanguineo do paciente no local.
Tal negativa de cobertura, geralmente imposta a idosos que possuem planos mais antigos, decorre de cláusulas contratuais leoninas restritivas impostas no contrato de adesão e que não encontram mais guarida, seja em decorrência da aplicação do Código de Defesa do Consumidor, seja em razão da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), que trouxe regras mais claras para os planos de assistência à saúde.
Portanto, felizmente, a interpretação doutrinária e jurisprudencial é de que cláusula contratual nesse sentido é considerada nula de pleno direito, justamente por colocar o consumidor em desvantagem exagerada frente ao prestador do serviço, nos termos do que prevê o artigo 51 do Código de Defesa do Consumidor.
Esse entendimento baseia-se no fato de que a utilização da prótese decorre exclusivamente do ato cirúrgico coberto pelo plano e sua colocação é indispensável ao êxito da operação. Nesse sentido, negar o pagamento da prótese, seria, em última análise, negar a própria cobertura ao tratamento de certa doença prevista no plano de saúde, o que demonstra a falta de razoabilidade do contrato de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual e impondo a declaração da sua nulidade.
Em alguns julgados proferidos pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, há, inclusive, a condenação de prestadoras de assistência à saúde por danos morais e litigância de má-fé, uma vez que as exclusões contratuais são tantas a ponto de tornar-se inútil a manutenção do plano contratado pelo consumidor.
Vale ressaltar, ainda, que essa regra também é válida para os contratos celebrados antes da Lei dos Planos de Saúde ou do Código de Defesa do Consumidor, posto que uma das características essenciais do plano de assistência à saúde é o fato de envolver prestações de trato sucessivo. Isto é, um contrato que se prolonga no tempo. Com isso, o contrato de assistência à saúde não pode ser tratado como um negócio jurídico com prazo indeterminado, mas sim um negócio que se renova periodicamente.
O prêmio pago mensalmente (mensalidade) corresponde à cobertura por aquele determinado tempo. Encerrado o período de cobertura, novo prêmio deve ser pago e com o pagamento o contrato é renovado e, conseqüentemente, regido pelo Código de Defesa do Consumidor e pela Lei dos Planos de Saúde.
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